Formulario de Denuncia Ley Karin

Identifique el tipo de situación *Marca la opción que correspondaAcoso sexualAcoso laboralViolencia en el trabajo

¿Quién realiza la denuncia? *Persona afectada (Persona en quien recae la acción de Acoso Laboral, Acoso Sexual y/o Violencia en el Trabajo)Denunciante (Sindicatos o asociaciones en representación del denunciado)

Identificación del Denunciante *

Rut *

Unidad de trabajo *

Centro de Salud *

Cargo/Estamento *

Teléfono *

Correo electrónico *

Nombre de la jefatura directa *

DATOS PERSONA EFECTADA EN CASO DE SER DISTINTO A DENUNCIANTE *

Unidad de trabajo *

Centro de Salud *

Cargo/Estamento *

Nombre Jefatura Directa *

DATOS DENUNCIADO *

Unidad de trabajo *

Centro de Salud *

Cargo/Estamento *

Nombre Jefatura Directa *

A continuación, le pedimos que marque la o las alternativas correspondientes a su caso y responda las preguntas a continuación. *1. Relación jerárquica respecto al denunciante:Inferior nivel jerárquicoIgual nivel jerárquicoSuperior nivel jerárquicoOtro, especificar

Otro, especificar

2. ¿Usted trabaja directamente con el/la denunciado/a? *SíNoOtro, especificar

Otro, especificar

3. ¿Con qué frecuencia ha ocurrido? *Una sola vezVarias vecesDe manera continua hasta hoy

En caso de haber sido una sola vez, precise:

En caso de haber ocurrido el hecho en varias ocasiones o que hasta la presente fecha siga sucediendo, precisé el periodo de tiempo aproximado.

4. La actitud de la persona que ejerce o ejerció acoso laboral, sexual o violencia en el trabajo fue: *Abierta y claraAmenazanteDiscreta y sutilOtra, especificar

Otra, especificar

1. La reacción inmediata de usted ante la(s) conducta(s) de esa persona fue: *Lo confrontéLo ignoréOtro, describir

Otro, describir

2. Cuando acontecieron los hechos, motivo de la presente denuncia, señale si: *Nadie los presencióLos presenció una personaLos presenciaron dos o más personas

3. En caso de que una o más personas hayan sido testigos de los hechos, proporcione los datos de éstos: NOMBRE COMPLETO, UNIDAD Y CARGO

4. ¿Qué cambios en su situación laboral se dieron a partir de los hechos? *Sigue IgualEs tensa e incómodaFui asignado/a en otra áreaOtros, describir

Otras, describir

6. ¿Le afectaron los hechos en su rendimiento laboral durante el tiempo que se presentaron?

7. ¿Usted identifica alguna situación en particular que pueda haber iniciado este proceso? Puede que no identifique nada y puede saltarse esta pregunta

8. ¿Comunicó estos hechos a su superior jerárquico? SI Fecha aproximada - NO, explique

9. Informo a Otra Persona ¿Quién?

10. . Para acreditar lo descrito anteriormente, cuenta con: *Ningún antecedente específicoDocumentos (cartas, pantallazos, mails, etc.)TestigosOtros, especificar

Otros, especificar

11. Detalle las acciones de las que usted considera haber sido víctima (vivido violencia organizacional)

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Prevención del Acoso Laboral, Sexual y Violencia en el Trabajo Ley N°21.643

FORMULARIO DE DENUNCIA DE ACOSO LABORAL, SEXUAL Y VIOLENCIA EN EL TRABAJO CORPORACION DE SALUD LO PRADO

Se le recuerda que las denuncias de acoso sexual, acoso laboral y violencia en el trabajo en el marco de la Ley 21.643 no pueden ser anónimas. Las denuncias que no cuenten con la información requerida se considerarán inconsistentes, conformes a la ley citada.