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Prevención del Acoso Laboral, Sexual y Violencia en el Trabajo Ley N°21.643

FORMULARIO DE DENUNCIA DE ACOSO LABORAL, SEXUAL Y VIOLENCIA EN EL TRABAJO CORPORACION DE SALUD LO PRADO

Completar Formulario

Identifique el tipo de situación - Marcar con X *

Acoso sexual
Acoso laboral
Violencia en el trabajo

Identificación del Denunciante *

DATOS DENUNCIANTE - Nombre Completo *

RUT *

Unidad de trabajo *

Centro de salud *

Cargo/Estamento *

Teléfono *

Correo electrónico *

Nombre de la jefatura directa *

DATOS PERSONA EFECTADA EN CASO DE SER DISTINTO A DENUNCIANTE - Nombre Completo *

Unidad de trabajo - Denunciado *

Centro de Salud - Denunciado *

Cargo/Estamento- Denunciado *

Nombre Jefatura Directa- Denunciado *

DATOS DENUNCIADO - Nombre Completo *

Unidad de trabajo - Denunciado *

Centro de Salud - Denunciado *

Cargo/Estamento- Denunciado *

Nombre Jefatura Directa- Denunciado *

A continuación, le pedimos que marque la o las alternativas correspondientes a su caso y responda las preguntas a continuación. 1. Relación jerárquica respecto al denunciante: *

Otro, especificar

2. ¿Usted trabaja directamente con el/la denunciado/a? *

Otro, especificar

3. ¿Con qué frecuencia ha ocurrido? *

En caso de haber sido una sola vez, precise:

En caso de haber ocurrido el hecho en varias ocasiones o que hasta la presente fecha siga sucediendo, precisé el periodo de tiempo aproximado.

4. La actitud de la persona que ejerce o ejerció acoso laboral, sexual o violencia en el trabajo fue: *

Abierta y clara
Amenazante
Discreta y sutil

Otra, describir

1. La reacción inmediata de usted ante la(s) conducta(s) de esa persona fue: *

Lo confronté
Lo ignoré
Otro, describir

de

2. Cuando acontecieron los hechos, motivo de la presente denuncia, señale si: *

Nadie los presenció
Los presenció una persona
Los presenciaron dos o más personas

3. En caso de que una o más personas hayan sido testigos de los hechos, proporcione los datos de éstos: NOMBRE COMPLETO, UNIDAD Y CARGO *

4. ¿Qué cambios en su situación laboral se dieron a partir de los hechos? *

Sigue Igual
Es tensa e incómoda
Fui asignado/a en otra área
Otros, describir

Otras, describir *

5. ¿De qué forma le afectaron los hechos denunciados? *

Emocional
Social
Física
Laboral

Otras, describir *

6. ¿Le afectaron los hechos en su rendimiento laboral durante el tiempo que se presentaron? *

7. ¿Usted identifica alguna situación en particular que pueda haber iniciado este proceso? Puede que no identifique nada y puede saltarse esta pregunta *

8. ¿Comunicó estos hechos a su superior jerárquico? SI Fecha aproximada - NO, explique *

Informo a Otra Persona ¿Quién? *

10. . Para acreditar lo descrito anteriormente, cuenta con: *

Ningún antecedente específico
Documentos (cartas, pantallazos, mails, etc.)
Testigos

Otros, especificar *

11. Detalle las acciones de las que usted considera haber sido víctima (vivido violencia organizacional) *

Consentimiento *

Acepto

La denuncia presentada corresponde a la verdad acontecida, como denunciante me hago responsable de los contenidos vertidos en esta denuncia y declaro conocer las consecuencias estipuladas en el artículo 123 Ley 18.883 y en la legalidad vigente según Ley N°21.643

Dirección:

Av. General Bonilla #6100, Lo Prado

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contacto@corporacionloprado.cl
(+56) 22 483 49 36

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